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A dengue é considerada um dos principais problemas de saúde pública no mundo, com casos registrados em cerca de cem países, com predomínio em regiões de clima quente e de baixo Índice de Desenvolvimento Humano, como África, Américas Central e do Sul e Sudeste Asiático. Nessas regiões, estima-se que ocorram 50 milhões de novos casos por ano, e que cerca de 500 mil apresentaram evolução grave, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas).


Leia atividade didática sobre epidemias baseada neste texto:
Competências: compreender interações entre organismos e ambiente, em particular aquelas relacionadas à saúde humana
Habilidades: identificar padrões em fenômenos e processos vitais dos organismos, como relações com o ambiente, entre outros


A discussão sobre determinantes sociais no processo saúde-doença é vital no contexto atual de epidemia de dengue. As desigualdades na saúde surgem por causa das circunstâncias em que as populações crescem, vivem, trabalham e envelhecem, bem como dos sistemas implementados para lidar com a doença. As condições em que as pessoas vivem e morrem são, por outro lado, moldadas por forças de ordem política, social e econômica.

O grau de desenvolvimento de uma sociedade, seja rica, seja pobre, pode ser avaliado pela qualidade da saúde da sua população, pela justiça de sua distribuição no espectro social e o grau de proteção prestado em situações desvantajosas, relacionadas com deficiências em saúde (CDSS 2010). Por isso, após a leitura do texto, sugerimos uma discussão em grupo para abordar algumas questões que colocaremos a seguir, relacionadas ao tema, por meio das quais o professor poderia estimular nos estudantes a reflexão da influência dos determinantes sociais no processo de saúde-doença, apontando para o caso específico das duas doenças transmitidas pelo Aedes aegypti.

Refletir sobre o estilo de vida, concepções das cidades, acesso à água, moradia digna, educação, saúde e a importância da busca do desenvolvimento sustentável.

1) O que são os determinantes sociais no processo saúde-doença?

2) Por que existem casos de dengue no meu bairro?

3) Quais locais no seu bairro, na sua escola ou na sua casa você acha que podem favorecer o aparecimento dos ovos e larvas do mosquito que transmite a dengue e a chikungunya?

4) Como é feito o controle da dengue no seu bairro? Como você acha que deve ser feito o controle da dengue no seu bairro?

5) Você conhece alguém que teve dengue na sua família ou perto da sua casa?

6) Está faltando água na sua casa? Como é feita a coleta de lixo na rua da sua casa? Quantas vezes por semana?

7) Seus pais já conversaram com você sobre a dengue?

8) Em seguida, proponha algumas atividades práticas. A primeira são os registros de locais na escola e na casa que podem favorecer o aparecimento do mosquito. Em seguida, a eliminação dos criadouros do mosquito na escola e na casa e, por fim, a produção de uma cartilha informativa para ser entregue aos pais.
No Brasil, os primeiros casos de dengue foram registrados em 1981 no estado de Roraima e, em 1986, foi documentada a primeira grande epidemia da doença no Rio de Janeiro. O termo epidemia tem sua raiz no alfabeto grego epidemion, que significa algo que visita um lugar. A dengue veio nos visitar e gostou tanto da nossa casa que resolveu ficar. Nos últimos cinco anos, o Brasil registrou 3,2 milhões de casos e 800 mortes. Em 2015, até o início de março, foram notificados 224,1 mil casos no País. O aumento é de 162%, comparado ao mesmo período do ano passado, quando foram registrados 85,4 mil casos.

Outra doença, de nome bem esquisito – chikungunya, apesar de nova para os brasileiros, tem origem muito antiga. Com sua raiz no vocabulário da etnia makonde, da Tanzânia e do Moçambique, na África Oriental, chikungunya significa “aqueles que dobram”, o que faz todo o sentido na descrição da pessoa que está doente, conforme explicaremos mais abaixo. Assim como o nome, os primeiros casos foram originados da África no século XVIII e, a partir daí, a febre chikungunya ficou restrita às comunidades rurais da África Oriental e, até hoje, é negligenciada pelos maiores atores do sistema de saúde global. A partir da segunda metade do século XX, casos passaram a ser relatados no Sudeste Asiático e, recentemente, na América do Sul. Entre 2014 e 2015, foram confirmados no Brasil cem casos dessa doença em pessoas que vieram da América Central e Venezuela, chamados de casos importados. Infelizmente, o vírus visitante gostou da nova morada, pois, só este ano já foram registrados pelo menos 1.049 casos de chikungunya em que a transmissão se deu em território brasileiro, chamados de casos autóctones.

O que essas doenças têm em comum?

Podemos dizer que a dengue e a chikungunya são parentes bem próximos. O primeiro vínculo de parentesco é que as duas doenças são causadas por vírus, mais precisamente por um grupo de vírus, chamado de arbovírus, que possuem em comum o fato de serem transmitidos por artrópodes. O segundo elemento que as aproxima ainda mais é que ambas são transmitidas pelo mesmo mosquito, o conhecido morador das zonas urbanas e periurbanas brasileiras, chamado de Aedes aegypti.

Nas duas doenças, a febre (principal sintoma) aparece em média de cinco a dez dias depois da transmissão do vírus pela picada do mosquito. O que diferencia uma da outra são os sintomas que normalmente acompanham a febre. Enquanto na dengue o doente sente dores de cabeça, nos olhos e musculares e, nos casos graves, sangramentos em diferentes partes do corpo e queda da pressão arterial, na febre chikungunya, além das fortes dores há danos permanentes nas articulações, podendo até haver dificuldade de movimentação. Aliás, foi essa dificuldade que deu origem ao nome da doença (“aqueles que se dobram”).

O controle da dengue e da febre chikungunya tem se mostrado como um dos principais desafios para as políticas de saúde pública. A explosão dos casos da dengue no Brasil nas últimas décadas pode ser explicada por uma série de fatores que atuam em conjunto. Alguns relacionados ao próprio vírus e outros ao mosquito transmissor.

Existem quatro tipos diferentes do vírus da dengue (sorotipos 1, 2, 3 e 4) que circulam no Brasil. Sabemos que após uma infecção por um determinado sorotipo, nossa imunidade é capaz de produzir defesa para o resto da vida, mas só para esse sorotipo. Por isso, quem teve a dengue sorotipo 1, por exemplo, ainda poderá ser contaminado pelos sorotipos 2, 3 ou 4. O crescimento de casos de dengue em pessoas jovens sugere um aumento da possibilidade de essas pessoas apresentarem novas infecções por outros sorotipos no futuro e chama a atenção para a probabilidade de que nos próximos anos ocorram sucessivas epidemias dessa doença.

Em relação ao mosquito transmissor, ele já pode ser encontrado em 70% dos municípios brasileiros, vive cerca de 40 dias, e está muito adaptado ao ambiente das cidades, onde encontra vários locais para a reprodução. Não bastasse isso, o mosquito tem grande preferência pelo sangue humano em comparação com o de outros mamíferos. Em bairros muito povoados, os criadouros mais importantes estão dentro e próximo dos domicílios. Os ovos do mosquito normalmente são encontrados em paredes de caixa-d’água, pneus ou recipientes abertos (por exemplo, floreiros de cemitério) e podem resistir por mais de um ano nesses locais, principalmente se estiverem na sombra e se não forem manipulados. Esses locais são os criadouros mais produtivos para os mosquitos.

Não é somente a chuva que facilita a proliferação do mosquito, mas as altas temperaturas também colaboram para o rápido desenvolvimento das fêmeas que contêm o vírus. As projeções de elevação da temperatura do planeta em 2 graus até o fim do século XXI indicam um favorecimento para o aumento da área de infestação do vetor da dengue e da chikungunya.

Estratégias de combate

Mais uma vez, as epidemias têm sua causa direta nos determinantes sociais de saúde e que, embora muitas vezes se iniciem nas periferias, pois são os locais que mais sofrem com a falta de água, saneamento e coleta de lixo, espalham-se facilmente pelos centros urbanos pela própria adaptação do mosquito para garantir a sua sobrevivência. Estudo asiático, de 2012, revelou que existe clara associação entre o desabastecimento de água e a presença de ovos e larvas do mosquito ao demonstrar que o fornecimento irregular de água canalizada e a ausência de água encanada podem levar ao aumento da água armazenada e, consequentemente, à infestação pelo mosquito. A coleta de lixo irregular também foi considerada fator importante para a presença do Aedes aegypti. Crescimento urbano desordenado que privilegia o lucro a todo custo, sem planejamento sustentável, também contribui para que o mosquito invada a cidade.

O controle da doença no Brasil segue um modelo similar ao do controle das pragas agrícolas, que tem em comum a preferência pela utilização de produtos químicos, e algumas campanhas sobre controle de criadouros nas residências, em vez de outras ações integradas pelo poder público, como trabalhar o tema nas escolas, no âmbito da Educação Básica.

Uma vez instalada a epidemia, além das medidas de controle, as ações assistenciais ganham em importância, haja vista que o cuidado ao paciente e a prevenção de casos graves e de mortes passa a ser primordial. E, nesse momento, o sistema de saúde brasileiro, tanto público quanto privado, que já vive no limite de sua capacidade, transborda e suas fragilidades ficam escancaradas, refletindo em filas intermináveis, falta de materiais e falta de recursos humanos (muitos deles, afastados por também serem vítimas das doenças).

É inegável a responsabilidade individual de cada cidadão em manter as casas limpas e sem possíveis criadouros, porém, é imprescindível que o poder público faça a sua parte por meio de planos diretores que privilegiem a sustentabilidade, coleta regular de lixo, fornecimento regular de água, educação em saúde, entre outros. A dengue e a chikungunya, por essas razões, não são apenas um problema de saúde, mas verdadeiras doenças socioambientais. Está cada vez mais claro que saúde é muito mais que biomedicina, que restringe a abordagem ao agente etiológico, quadro clínico e tratamento. Problemas complexos, em regra, exigem soluções integradas e participativas, e medidas de prevenção a médio prazo envolvendo os mais diversos setores.

* Fábio Junqueira, Maria Carolina da Rocha e Paulo Abati são médicos infectologistas e professores da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP

Sites
www.saude.gov.br/svs
http://www.combateadengue.com.br
http://www.cve.saude.sp.gov.br

Livros e artigos
Ecossaúde, uma abordagem eco-bio-social: Percursos convergentes no controle do dengue, de Andrea Caprara, José W. de Oliveira Lima, Ana Carolina Rocha Peixoto. Ed. Euce.

Vigilância Entomológica e Controle de Vetores do Dengue, de Maria Rita Donalísio e Carmen Moreno Glasser. Revista Brasileira de Epidemiologia. Volume. 5, nº 3, 2002.

Controle do Dengue: Importância da articulação de conhecimentos transdisciplinares, de Maria Glória Teixeira. Revista Interface Comunicação Saúde Educação. Volume 12, nº 25, págs. 442-451, abr./jun. 2008.